이를 보장하는 것이 바로 실비보험입니다. 비급여항목 의료비를 보장하기 때문에 의료비를 줄이기에 가장 좋은 수단이며 제2의 국민건강보험이라는 말로도 불립니다. 현재는 1년마다 갱신되고 15년마다 재가입하는 갱신형만이 판매되고 있습니다. 보장한도와 보장 구성도 보험사마다 동일하다는 것이 특징입니다. 처음 출시되었을 때는 다른 보험과 마찬가지로 보험사마다 제공하는 내용이 달랐으며, 갱신주기도 지금과는 달랐습니다. 그리고 자기부담금이 없던 시기도 있었으며 이에 가입자의 의료비 전액을 보장받을 수 있었습니다.

그런데 이를 악용하는 사례도 생겨났습니다. 과잉진료나 의료쇼핑을 통한 보험금 청구율이 높아지면서, 보험사는 높은 영업 손해율을 기록하게 된 것입니다. 이에 보험료 인상률을 높게 적용하게 되었고, 청구를 별로 하지 않는 다른 가입자까지 높은 보험료를 내야 했습니다. 바로 이런 행위를 방지하기 위하여 생겨난 것이 자기부담금이며, 현재의 신 실비보험에는 어떤 보장 항목이든 자기부담금이 책정되어 있습니다. 지금은 급여항목에 10%, 비급여항목에 20%가 책정되고 있으며, 자기부담금 한도금액은 200만원으로 정해지게 되었습니다.

실비보험은 표준형과 선택형 중 골라서 가입할 수 있습니다. 이는 자기부담금 비율에 따른 구분입니다. 표준형의 자기부담금 비율은 전 항목 20%이지만, 선택형은 급여항목 10%, 비급여항목 20%입니다. 둘 중 가입자의 부담금 비율이 낮은 선택형이 보험료는 더 비쌉니다. 하지만 보험료가 실질적으로 그렇게 크게 높아지는 것은 아니므로, 될 수 있으면 선택형 가입을 권장합니다. 2009년 10월부터는 실비의 표준화 정책이 시작되었습니다. 그리고 이후로도 끊임없는 약관의 개정을 거치면서 보장한도나 범위가 변해왔습니다.

이렇게 전환 가입하거나 신규가입을 한 뒤 청구 이력이 2년간 없으면 다음 해 월 납입료를 10% 할인받을 수 있습니다. 별도로 가입자가 서류를 제출할 것 없이 자동으로 제공되는 혜택입니다. 그런데 보험금 청구사유가 희귀 난치성 질환, 암, 심장질환, 뇌질환 등을 치료하기 위한 비급여항목에 의한 것이라면 보험금을 받지 않은 것으로 인정되어 할인 혜택 적용대상이 될 수 있습니다.

가입할 때는 약관을 잘 살펴보는 것이 기본입니다. 워낙 잘 알려져 있는 보험이기도 하고, 상품마다 보장내용이 차이가 없기 때문에 이 과정을 등한시하는 경우도 있습니다.

상급병실은 국민건강보험에서 비용을 지원하지 않는 비급여항목 병실을 말합니다. 병원마다 차이는 있으나, 보통은 VIP실이나 1~2인실을 말합니다. 이와 반대로 국민건강보험에서 비용을 지원하는 병실은 일반병실 또는 기준병실이라고 합니다. 본인이 이용한 병실의 구분이 확실하지 않다면 의료비 청구내역서의 급여, 비급여항목을 확인하면 명확해집니다. 통원비, 약조제비도 급여항목 90%, 비급여항목 80%까지를 보장합니다. 하지만 여기는 공제금액이 정해져 있으며, 자기부담금과 공제금액 중에서 더 큰 금액을 차감하고 나머지를 환급해 줍니다.

통원비는 병원의 규모에 따라 공제금액이 다르게 책정되어 있습니다. 의원은 1만원, 병원은 1만5천원, 종합병원은 2만원입니다. 여기서 의원과 병원의 차이는 입원 수용공간에 따릅니다. 30병상 미만일 경우에는 의원이, 이상일 경우에는 병원이 됩니다. 약조제비의 공제금액은 8천원입니다. 이 또한 자기부담금과 공제금액 중에서 더 큰 비용을 차감한 뒤 보상합니다. 두 보장은 모두 공제금액보다 적은 의료비 지출이 되었다면 보상청구를 할 수 없고 자신이 부담해야 합니다.

둘 중 통원비 한도가 높은 쪽이 유리하다고 하기도 하지만, 약 조제비가 더 필요한 가입자도 존재합니다. 자신의 진료이력이나 건강상태 등을 검토하여 좀 더 유리한 쪽을 선택하도록 해야 합니다. 주계약으로 보장하는 내용 외에도 특약을 추가하면 좀 더 폭넓게 보장받을 수 있습니다.

실비보험의 특약에는 도수치료, 비급여자기공명영상진단, 비급여주사료의 세 가지가 있으며, 가입자의 선택으로 마련할 수 있는 내용입니다. 모두 회당 2만원과 자기부담금 30% 중 더 높은 쪽을 차감하고 환급받게 됩니다. 도수치료 특약은 상해나 질병으로 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 받았을 때 보장합니다. 연간 최대 350만원 한도 내에서 보장하며, 50회까지 보상받을 수 있습니다. 치료 한 번 받는 데 10만원 이상의 비용이 지출되며, 여러 번 반복적으로 치료를 받아야 하는 일도 많기에 부담이 큰 분야입니다.

비급여주사료는 연간 50회 한도로 250만원까지를 보장받을 수 있습니다. 병원에서 처방하는 비타민 주사, 영양주사 등을 맞을 때 지출하는 의료비를 보장합니다. 스트레스나 과로, 몸살 등으로 피로를 해소하기 위하여 처방되는 주사치료가 이에 해당합니다. 단, 항암제, 항생제, 희귀 의약품 등은 이 특약에 가입하지 않아도 주계약을 통해 기본으로 보장받을 수 있습니다. 이 세 종류의 특약은 과거에는 주계약에 해당했기에 기본 가입만으로 보장받을 수 있었습니다.

하지만 이를 활용하는 가입자가 증가하게 되면서 보험사는 손해율을 조정해야 했고, 현재 이렇게 별도의 특약으로 나와 있는 것입니다. 그런데 보험료를 줄이기 위하여 특약을 제외하는 것은 권장하지 않습니다.

응급상황이 인정될 경우에 한하여 응급 실비을 보장하며, 비응급 시는 방문한 응급실에 따라 보장을 달리합니다. 비응급환자의 종합병원 응급실 이용비는 40%가 보장되지만, 대학병원 응급실 이용비는 보장되지 않습니다. 실비보험은 다양한 의료비를 보장하는 상품이지만, 보장하지 않는 부분에 대해 알아두고 청구 시 혼란을 방지하도록 해야 합니다. 기본적으로 치료 목적의 의료에 대해서만 보장하고 있으므로, 단순 건강증진 목적인 예방접종이나 건강검진은 보장받을 수 없습니다.

그리고 외모를 개선하기 위하여 받은 성형수술 또한 보장 범위에서 제외됩니다. 이 외에도 국민건강보험공단을 통해 환급받을 수 있는 의료비, 인공유산 등도 보장범위에 해당하지 않으며, 입원 중에 의사 지시를 따르지 않아서 받게 된 진료 역시 보장하지 않습니다. 치과나 한방병원의 비급여항목도 보장받을 수 없으며, 만일 추가적인 보장이 필요하다면 다른 보험을 통해 보완하는 편이 좋습니다. 실비보험은 고액 의료비 신속 지급제도에 대해서도 알아두면 긴급 시에 유용합니다.

즉 국민기초생활법 수급권자, 재해구호법에서 인정하는 이재민이 활용 대상입니다. 이 외에도 암, 뇌질환, 심장질환, 중증화상자 등의 중증질환자, 그리고 의료비 중간정산액 3백만원 이상의 고액 의료비 부담자가 대상이 될 수 있습니다. 단, 중증질환자, 고액 의료비 부담자는 정해진 규모 이상의 의료기관이나 전문 요양기관 이용 시 선지급을 받을 수 있습니다. 실비보험에 가입할 때는 기본적으로 비례보상방식이 원칙이라는 점을 기억하고 있어야 합니다. 여러 보험사가 가입자에게 지급될 보험금을 나누어 지급하는 보상 방식을 말합니다.

즉, 여러 곳의 보험사를 통해 마련해 두었다 해도, 가입자가 보험사로부터 받을 수 있는 보험금은, 하나에 가입하여 보장받는 금액의 한도를 넘지 못합니다. 실비 가입을 고려한다면, 본인의 이름으로 되어 있는 보험약관을 확인하여, 내용에 중복은 없는지 확인해야 합니다. 물론 보험사에서도 이에 대해 점검을 하고 있지만, 중복가입으로 인한 책임은 가입자 본인에게 있으므로, 불필요한 지출을 막기 위해서는 꼼꼼히 확인해 보아야 합니다.

단, 자기부담금 비율이 더 높으며 보험료가 더 비싼 편인 데다가, 특약의 추가에도 제한이 있습니다. 우선은 일반형 가입을 시도해 보고, 여기서 가입이 어려워졌을 때 차선책으로 택해야 합니다. 그리고 이런 한계를 생각한다면, 젊고 건강한 시기가 보험 가입을 위한 최적기입니다. 실비보험은 사전에 보험사협회 홈페이지를 통해 부지급률을 확인해 볼 것을 권장합니다. 보험금 청구 대비 지급 거절이 된 비율을 나타내는 지표로, 이것이 낮은 보험사를 선택하면 추후 발생할 분쟁거리를 최소화할 수 있습니다.

※이 글은 소정의 원고료를 받고 작성되었습니다.