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실비보험 면책기간 및 도수치료 실비보험 vs mri 실비보험 체크

실비보험은 평소 지출하게 되는 다양한 의료비 지출을 보상받을 수 있는 보장상품입니다. 개인의 선택에 따라 가입할 수 있는 민영 보험상품이지만, 국민건강보험의 한계가 보완되는 상품이기에 국가에서 관리하는 정책성 보험이기도 합니다. 우리나라에서 가장 높은 가입률을 기록하고 있으며, 국민의 약 70%나 가입하고 있을 정도입니다. 이렇게 인기가 높은 이유는 바로 비급여항목까지 보장한다는 점입니다. 비급여항목은 국민건강보험을 통하여 보장받을 수 없는 의료비로, 환자가 전체를 부담해야 합니다.

비급여항목의 의료비는 병원에서 자체적으로 매기고 있기 때문에 방문하는 병원마다 다른 금액으로 지출되며 비싼 편입니다. 우리나라는 OECD 국가 중에서 의료비의 자기부담 비율이 높은 국가에 속하고 있습니다. 여기에는 비급여항목의 비중이 높다는 것이 주요 원인으로 작용하고 있습니다. 의료기술이 발달함에 따라 이제 백세 시대를 바라볼 만큼 기대수명도 높아지고 있습니다. 하지만 그만큼 의료비로 지출하게 되는 금액 자체는 높아지고 있습니다. 국민건강보험공단에 따르면, 건강보험 총진료비는 2013년 이후 꾸준히 높아지고 있습니다.

노후시기에 접어드는 65세 이상 연령층에서 지출한 의료비는 6년 새 2배 정도로 증가했으며, 고령화사회가 심화되면서 이 현상은 앞으로 더욱 심각해질 전망입니다. 소득이 중단되기 시작하는 노후에도 금전적 부담을 느끼지 않고 적절한 치료를 받기 위해서는 실비보험을 젊을 때 마련해 두어야 합니다. 일상적인 활용도가 높은 상품이기에 많은 사람이 가입하고 있지만, 정작 보험의 혜택은 제대로 누리지 못하는 이들도 많습니다. 지금까지 꾸준히 여러 번 개정해 온 실비보험의 과거와 현재 모습에 대해 알아두는 것도 필요합니다.

과거에는 의료비를 전액 보장받을 수 있었지만, 2009년 9월 의료실비표준화정책이 단행되었고, 이렇게 지출한 의료비를 전액 보장받는 것이 더이상 불가능해졌습니다. 그리고 자기부담금 비율도 시기에 따라 달라졌습니다. 표준화를 시작한 직후에는 자기부담금이 10%로 정해졌으나, 2015년 8월부터는 10%와 20% 중에서 선택할 수 있게 되었습니다. 그리고 한 번의 약관 개정이 다시 이루어지면서, 급여항목은 10%와 20% 중에서 선택할 수 있게, 비급여항목은 고정된 20%가 책정되었습니다.

그리고 갱신주기 1년, 재가입 15년이 도입되었습니다. 보통 보장상품은 일정 주기마다 보험료가 다시 책정되는 갱신형과, 처음 책정된 그대로 변동 없이 만기까지 납입하게 되는 비갱신형 중 선택할 수 있지만, 실비보험은 갱신형에만 가입할 수 있습니다. 갱신주기 역시 가입시기에 따라 다릅니다. 이렇게 수차례에 걸쳐서 변화했기 때문에 가입시기별로 보장범위나 지급한도 등도 다릅니다. 지금 가입할 수 있는 상품은 신 실손보험이라고 하며, 주계약인 세 종류, 그리고 특약 세 종류가 제공됩니다.

이 내용은 어떤 보험사에서든 동일하며, 이 외의 다른 보장은 추가가 불가능합니다. 예전에는 종합형으로 가입할 수 있었습니다. 지금보다 보장범위는 넓힐 수 있었지만, 여기에는 가입자에게는 불필요한 내용이 필수계약으로 들어가 있기도 하여, 이로 인한 보험료의 낭비라는 문제가 있었습니다. 현재는 단독으로만 계약이 가능해졌고 보험료도 더 저렴해졌습니다. 그러므로 현재 가입할 수 있는 상품의 보장내용을 확인해 보고, 여기서 부족하다 싶은 부분은 다른 보험을 추가로 마련하여 보완하는 것이 좋습니다.

주계약으로는 입원비, 통원비, 약조제비의 세 가지를 보장받을 수 있습니다. 입원비는 1년에 5천만원 한도로 보장받을 수 있으며, 자기부담금은 급여항목 10%, 비급여항목 20%가 책정되어 차감됩니다. 그런데 이는 일반병실, 즉 기준병실의 지급조건입니다. 상급병실에 입원했다면 1일평균 10만원 한도로 보장하며, 병실료 차액의 절반을 환급받게 됩니다. 상급병실의 기준은 의료기관에 따라서 약간씩 차이가 있을 수 있지만, 국민건강보험에서 보장하지 못하는 병실을 말합니다. 예전에는 상급병실이 1~3인실이었습니다.

하지만 정부에서 2~3인실 역시 국민건강보험으로 보장받을 수 있도록 개정하면서 이 기준은 변경되었습니다. 따라서 지금은 보험에 가입한 사람은 2~3인실에 대해서도 최대 90%까지 환급받을 수 있게 되었습니다. 통원비에는 공제금액이 정해져 있습니다. 이는 병원의 규모에 따라 다르게 정해지는데, 의원은 1만원, 병원은 1만5천원, 종합병원은 2만원으로 책정됩니다. 이 의료기관의 구분은 환자의 입원 수용공간에 따른 것이며, 의원은 30병상 미만인 곳을, 병원은 그 이상인 곳을 말합니다.

통원비는 자기부담금과 공제금액 중에서 더 높은 쪽을 제하여 환급해 줍니다. 약조제비 공제금액은 8천원인데, 여기서도 통원비처럼 공제금액과 자기부담금 중 더 큰 금액을 제하여 환급해줍니다. 그런데 두 보장의 한도금액은 보험사마다 약간 차이가 있다는 점에 유의해야 합니다. 총한도는 30만원으로 동일하지만, 개별 한도에 차이가 5만원씩 있습니다. 생명보험사의 한도는 통원비는 20만원, 약조제비는 10만원이지만, 손해보험사의 한도는 통원비는 25만원, 약조제비는 5만원입니다.

회당 치료비 지출은 통원비가 보편적으로 더 높지만, 개인의 건강상태나 질병이력 등에 따라서 약조제비 한도가 더 필요할 수 있습니다. 그러므로 어느 쪽을 선택할지는 개인의 상황에 따라 달리해야 합니다. 그리고 통원비와 약조제비에 책정되어 있는 공제금액도 잘 기억해 두기 바랍니다. 만일 이 금액에 못 미치는 지출이 발생한 것에 대해서는 보장받을 수 없기 때문입니다. 입원비의 한도금액인 5천만원을 모두 써버린 경우에는 이후의 90일간 보장이 중지됩니다.

그리고 계약하고 나서 1년 이내에 5천만원 이상 입원비가 지출되었다면, 처음 입원한 날부터 1년 후에 보장이 재개됩니다. 그런데 여기서 5천만원 한도는 반드시 동일 질병일 경우에만 적용되는 것이며, 이렇게 한도를 모두 사용했다 하더라도 또 다른 질병이나 상해로 입원한다면 여기에 대해서는 보상받을 수 있습니다. 실비보험의 특약은 총 세 종류로, 도수치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단이 있습니다. 비급여 특약에는 자기부담금이 30%가 책정되며, 공제금액 2만원이 정해져 있습니다.

이 둘 중에서 높은 것에 해당하는 금액을 제한 나머지 금액이 환급됩니다. 2017년 4월까지는 이 세 가지 내용이 모두 주계약에 포함되어 있었습니다. 그러나 지금은 가입자가 따로 추가해야 보장받을 수 있습니다. 도수치료는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 보장하는 특약입니다. 횟수와 금액에 제한이 있는데, 연간 50회, 350만원까지를 보장합니다. 보통 통증의 완화를 위하여 정형외과에서 시행되는 치료입니다. 도수치료는 물리치료사에 의하여 근골격계의 통증을 치료하는 것을 말합니다.

체외충격파치료는 혈관재형성이나 뼈의 치유를 돕는 것을, 증식치료는 증식물질 투입으로 통증을 완화하는 치료를 말합니다. 평소 가벼운 타박상으로 치료를 받을 때도 활용할 수 있으며, 회당 높은 치료비가 지출되는 비급여항목이기 때문에 가입해 두는 것이 유리합니다. 비급여주사료도 횟수와 금액 제한이 있으며 연간 50회, 250만원까지입니다. 비급여주사료는 치료목적으로 의사의 처방에 따른 영양주사나 마늘주사, 비타민주사 등을 보장받을 수 있습니다.

그런데 항암제나 항생제, 희귀의약품을 사용한 주사치료라면, 주사료 특약 없이도 보장받을 수 있습니다. 비급여자기공명영상진단 특약은 금액에만 제한이 있습니다. 횟수는 따로 제한이 없으며, 연간 300만원까지 보상받을 수 있습니다. 이 특약은 MRA나 MRI 검사 시에 활용할 수 있는데, 최근 MRI 검사에 대한 국가보장이 확대되었습니다. 2019년 11월까지는 중증질환 검사 목적 이외의 흉부나 복부 MRI에 대해서는 건강보험으로 보상받을 수 없었기에 회당 50만원 정도의 높은 비용을 개인이 지불해야 했습니다.

그런데 이후부터는 어떤 목적으로 흉부 및 복부 MRI 검사를 받든, 국민건강보험에서 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 이제는 회당 20만원가량만 지불하면 되며, 실비보험이 있다면 더 저렴하게 이용할 수 있습니다. 이렇게 모든 상품의 보장구성이 동일하지만, 어떤 보험사에 가입하는지에 따라서 가입자가 느끼는 만족도는 완전히 달라질 수 있습니다. 좀 더 실효성을 높이길 원한다면, 손해보험협회 및 생명보험협회 홈페이지에 방문하여 보험사별 부지급률을 확인해 볼 것을 권장합니다.

가입자의 청구 건수 대비 보험사의 보험금 지급 거절 건수를 비율로 나타낸 지표를 부지급률이라고 합니다. 피보험자가 약관을 잘못 해석하여 청구된 것은 당연히 지급거절이 되며 이 경우 역시 부지급률에 포함되어 있습니다. 하지만 이와 상관없이 보험사의 약관 해석 기준이 까다로워서 지급거절이 되는 경우도 있습니다. 같은 약관이라도 해석은 보험사마다 다르기 때문입니다. 결국 피보험자와 보험사의 법적 공방으로 이어지기도 하는 만큼, 사전에 부지급률이 낮은 보험사를 찾아보는 것이 좋습니다.

그리고 실비보험에 가입했다고 하여 미용성형이나 예방주사 등도 보장받을 수 있는 것은 아닙니다. 반드시 치료가 목적이어야 하며, 약관에 보장 불가 항목을 나열하고 있으니 이를 살펴보고 청구하도록 해야 합니다. 그리고 치료목적으로 시행된 의료행위라 해도, 한방병원이나 치과에서 발생한 비급여항목은 보장 예외입니다. 만일 해당 보장이 필요하다면 치아보험 등 다른 보장상품에 추가로 가입해 두어야 합니다. 한편, 여러 개의 실비보험에 중복 가입한다 해도 중복 보험금 수령은 불가합니다.

중복 가입해도 실질적으로 지급되는 보험금은 한 개의 보험에서 지급해주는 한도를 넘지는 못한다는 뜻입니다. 실제 가입자가 지출한 병원비에 한해서만 보장하는 비례보상방식이 원칙이기 때문입니다. 보험 개수에 관계없이, 수령할 수 있는 금액은 같기 때문에, 불필요하게 보험료를 내게 되는 중복가입은 피해야 합니다. 하지만 가입한 수만큼 보장한도는 높아집니다. 그런데 보장한도를 초과할 만큼의 의료비가 지출되는 상황은 그리 흔하게 발생하지는 않으니 효율성이 떨어집니다.

또한 실비보험은 질병 이력 이후 1년이 지난 후 3개월 동안에는 보장되지 않습니다. 일반적으로 90일에서 180일 정도로 실비보험 면책기간이 주어집니다. 정확한 기간은 보험사와 상품마다 다르기 때문에 가입 전 이를 꼼꼼하게 확인해야 제대로 보장을 받을 수 있습니다.

지급한도가 아쉽다면, 실비 여러 개 보다는 진단비 보험 등 다른 보장상품에 추가로 가입하는 것이 더 좋습니다. 실비보험에는 고액의료비 선지급제도도 있습니다. 계약기간 중에 가입자에게 급작스러운 고액의 의료비 지출이 발생할 수 있는데, 이때 도움이 될 수 있는 제도입니다. 실비보험은 가입자가 의료비 지출을 먼저 하고, 나중에 보험사로부터 이를 환급받는 방식입니다. 그러므로 갑자기 많은 의료비를 내야 한다면 보험에 가입되어 있지만 치료를 받지 못하는 불상사가 일어날 수 있습니다.

가입자의 이러한 어려움을 해결하고자 고액의료비 선지급제도가 있는 것입니다. 가입자가 수령하게 될 예상보험금의 70%를 먼저 지급해주고, 나중에 치료비 정산 후 30%를 돌려주게 됩니다. 그런데 누구나 활용할 수 있는 것은 아니라, 의료급여법 1, 2종 수급권자와 중증질환자, 그리고 의료비 중간정산액 3백만원 이상 지출이 발생한 고액의료비 부담자가 대상입니다. 그런데 여기서 고액의료비 부담자는 일정규모에 해당하는 병원이나 전문요양기관의 의료비만을 선지급받을 수 있습니다.

실비보험은 질병에 대한 이력이 있는 유병자나 나이가 많은 고령자에 대하여 가입을 제한할 수 있습니다. 이런 이유로 가입이 거절될 경우에는 유병자형이나 노후형 보험 가입을 검토해야 합니다. 유병자형은 일반형보다 가입 문턱이 낮기 때문에 당뇨, 고혈압 등의 만성질환 보유자라도 가입이 가능합니다. 단, 보장한도나 보험료가 일반형보다 불리한 편입니다. 유병자형은 세 종류의 특약 가입이 불가능하며, 자기부담금이 급여, 비급여 관계없이 모두 30%가 정해져 있습니다. 그리고 약조제비도 보장이 불가합니다.

노후형은 75세부터 80세까지도 가입할 수 있는 형태입니다. 그런데 일반형보다 높은 자기부담금이 책정되며, 특약 역시 2개까지만 가입이 가능합니다. 이렇게 발생할 제한을 생각한다면, 건강하고 젊을 때 마련해야 저렴하고 든든한 보장이 됩니다. 실비보험 가입 시에는 보험비교사이트를 통해 보험사별 예상가격을 확인해 보는 것이 좋습니다. 같은 구성이라도 보험사별로 가격의 책정기준은 다르기 때문입니다. 최대한 여러 보험사를 둘러본다면 자신에게 가장 저렴하면서 든든한 상품을 마련할 수 있습니다.

※ 이 글은 소정의 원고료를 받고 작성되었습니다.

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