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비갱신형 실손보험 면책기간 확인과 삼성 실손보험 vs 롯데실손보험

실손보험은 일상생활을 하면서 흔하게 겪게 되는 각종 질병이나 상해를 치료하면서 지출되는 의료비를 보장해주는 보장상품입니다. 제2의 국민건강보험이라고도 불리는데, 국민건강보험의 혜택을 받을 수 있는 급여항목은 물론이고 혜택이 주어지지 않는 비급여항목까지 보장하기 때문입니다. 저렴한 가격으로 다양하고 폭넓게 보장받을 수 있기 때문에, 민영보험 중에서 가장 가입률이 높은 상품이기도 합니다. 우리나라의 국민이 직접 부담하는 의료비의 비중은 약 33.7%이며, 이는 OECD 회원국 중에서 4위를 기록하고 있을 만큼 높은 수준입니다.

국민건강보험 혜택이 주어지지 않는 비급여항목의 비율이 높다는 것이 이 결과에 큰 영향을 끼쳤다고 볼 수 있습니다. 비급여항목은 의료비를 개인이 전액 부담할 수밖에 없으며, 병원마다 비용을 자체적으로 정하기 때문에 병원별 가격편차도 큽니다. 치료가 필요할 때 가격이 저렴한 곳을 비교해가며 방문하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 개인의 보험 없이는 치료비가 부담스러워 치료를 꺼리게 되는 일도 발생하게 됩니다. 실손보험에 가입하는 것이 중요한 것은, 현대인의 기대수명 증가에도 원인이 있습니다.

65세 이상 연령대가 지출하는 의료비는 이전의 약 2배가량인 것으로 나타났습니다. 그런데 65세 이상의 세대는 은퇴 등과 같이 경제활동을 그만둔 경우가 많습니다. 이전에 비하여 소득이 줄어들게 된 것에 반하여 의료비 지출이 더 커지기 때문에 생계에 어려움을 겪게 되는 이들도 있습니다. 신체의 노화에 따라서는 암, 뇌혈관 및 심장질환 등과 같이 고액의 의료비가 지출되는 중증질환 확률도 높아지므로, 여기에 대처할 수 있는 수단을 마련해 두는 것이 중요합니다.

실손보험은 가입률이 높고 보험금의 지급률이 높기 때문에 보험사의 손해율도 높습니다. 이를 조정하기 위하여 여러 차례의 약관을 개정해왔기 때문에, 가입시기별로 보장범위는 차이가 있습니다. 지금 출시되고 있는 상품은 1년마다 보험료가 변동하며 15년마다 재가입을 해야 하는 갱신형입니다. 이전에는 5년마다 갱신하고 한 번 가입해 두면 100세까지 보장하는 상품도 존재했지만 현재는 이런 상품들은 모두 판매가 금지된 상태입니다. 그리고 예전에는 종합보험 안에 실비를 특약의 형태로 가입할 수 있도록 하는 것이 대부분이었습니다.

하지만 지금은 단독상품으로만 계약이 가능해졌습니다. 가입할 때는 기본계약인 주계약과 특약 세 종류를 제외하고는 다른 보장을 구성하는 것이 불가능해졌습니다. 과거에 비하여 보장범위는 축소된 것이 맞지만, 보험료가 그만큼 저렴해진 것이 장점입니다. 기본 보험료 자체가 워낙 저렴하기도 하지만 실손보험에 가입을 한 후 2년 동안 청구이력이 없을 시 그 다음 1년 동안은 10% 할인이 제공됩니다. 또한 단독형 판매 이전에는 실비 가입을 위하여 가입자가 원하든 원치 않든 반드시 추가해야 하는 필수계약이 존재했기에 높은 보험료를 부담할 수밖에 없었습니다. 하지만 이제는 이런 내용들이 사라져서 월 1~2만원 정도의 가격으로 병원비를 보장받을 수 있게 되었습니다.

변천과정 중에서 가입자가 알아두면 좋은 내용은 2009년 10월부터 의료실손 표준화정책이 실시되었다는 것입니다. 지금 출시되고 있는 상품은 어떤 보험사든 동일한 보장구성이라는 것이 특징입니다. 그리고 표준화가 되기 전에는 자기부담금 없이 의료비 지출을 전액 보장받는 것이 가능하기도 했지만, 지금은 급여항목, 비급여항목에 따라서 최대 90%까지만 보장이 가능해졌습니다. 질병이 진단되면 가입금액 한도 내에서 보험금이 지급되는 정액보장 상품과 달리, 실제 지출된 의료비에 한하여 자기부담금을 빼고 보장하는 방식입니다.

실손보험이 보장하는 기본내용은 입원비, 통원비, 약조제비의 세 가지로 구분할 수 있습니다. 입원비의 한도는 연간 5천만원이며, 급여항목 90%, 비급여항목 80%까지를 환급해 줍니다. 그런데 상급병실은 다른 방식으로 보상이 이루어집니다. 1일평균 10만원 한도로 보장하며, 병실료 차액의 50%까지를 환급받을 수 있습니다. 여기서 상급병실을 정하는 기준은 국민건강보험 적용 여부라 할 수 있습니다. 국민건강보험 혜택이 주어지는 병실은 일반병실, 즉 기준병실이며, 반대로 적용되지 않는 병실이 상급병실입니다.

과거에는 특실이나 1~3인실까지 상급병실에 해당되었지만, 정부의 국민건강보험 보장성 확대로 2~3인실 역시 국가보장의 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 이제는 특실이나 1인실을 제외한 나머지 병실에 대해 실손보험을 통하여 90%까지 보장받을 수 있게 되었습니다. 이용한 병실이 급여인지 비급여인지 헷갈린다면, 진료비 명세서의 기재내역을 확인해 보면 정확해집니다. 통원비와 약조제비의 회당 한도금액 합계는 30만원입니다. 이 총합계는 어느 보험사든 동일하지만, 생명보험사와 손해보험사의 개별 한도는 다릅니다.

생명보험사에서는 통원비 20만원, 약조제비 10만원으로 보장해주지만, 손해보험사에서는 통원비 25만원, 약조제비 5만원으로 보장해주고 있습니다. 보통 약조제비보다는 통원비의 건당 의료비 지출이 크기 때문에 손해보험사를 선택하라는 의견이 있기도 합니다. 하지만 피보험자 개인의 건강상태에 따라 약조제비의 보장한도가 더 높은 것이 유리하기도 합니다. 통원비와 약조제비는 입원비의 보장과 달리 자기부담금과 공제금액 중에서 더 높은 금액을 제한 나머지 금액이 환급되는 방식입니다.

통원비에도 급여항목 10%, 비급여항목 20%의 자기부담금이 동일하게 책정되며, 공제금액은 의원 1만원, 병원 1만5천원, 종합병원 2만원이 정해지게 됩니다. 약조제비도 자기부담금과 공제금액은 8천원 중 더 높은 금액을 제한 나머지 금액을 환급받게 됩니다. 약조제비와 통원비 모두 공제금액에 못 미치는 의료비가 지출된다면 실손보험에서 보장받을 수 없으니 유의하기 바랍니다. 주계약과 함께 비급여 3종 특약에도 가입할 수 있습니다. 특약은 가입자가 선택하여 구성할 수 있는 내용이지만 되도록 모든 내용을 가입해 두는 것이 권장됩니다.

3종 특약에는 도수치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단이며, 일상적으로 활용도가 높은 치료입니다. 보험 없이는 회당 수십만원의 진료비가 발생하기도 한데, 특약이 있다면 자기부담금 30%와 공제금액 2만원 중 높은 쪽을 제한 나머지 금액을 환급받을 수 있습니다. 구체적으로 살펴보면, 도수치료 특약은 연간 350만원과 50회 한도로 보장받을 수 있습니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 포함하여 보장합니다. 도수치료는 목이나 어깨, 허리부위의 통증을 완화하기 위하여 의사나 물리치료사에 의하여 시행되는 치료입니다.

체외충격파치료는 혈관의 재형성이나 뼈, 힘줄의 치유과정을 돕는 치료입니다. 그리고 증식치료는 특정 물질을 주입함으로써 통증완화를 돕는 치료를 말합니다. 셋 다 현대인이라면 쉽게 겪게 되는 근골격계 관련 통증을 완화하기 위한 목적인 치료라 할 수 있습니다. 비급여자기공명영상진단는 연간 300만원으로 횟수에 제한 없이 보장받을 수 있습니다. 자기공명영상진단은 MRI나 MRA 검사이며, 암, 뇌질환과 같은 중증질환 검사에 주로 이용됩니다.

2019년 11월 이전까지는 중증질환 검사 목적이 아닌 복부 및 흉부 MRI 검사에 대해서는 전액 개인이 의료비를 부담해야 했습니다. 회당 50만원 내외의 비용을 지불해야 하는 만큼 부담이 컸는데, 지금은 국민건강보험 혜택이 확대되면서 모든 MRI 검사에 대해 보장이 가능해져 약 20만원 정도면 검사받을 수 있습니다. 특약에 가입되어 있다면 검사 시 지출되는 개인의 비용을 큰 폭으로 줄일 수 있게 되었습니다. 비급여주사료의 한도는 연간 250만원, 50회입니다. 비타민제나 면역증강제, 식욕촉진제 등의 주사치료가 여기에 해당합니다.

이 특약은 의료진의 치료목적 소견이 있는 경우에 한하여 보험금이 지급된다는 것에 유의해야 합니다. 그런데 예외로 항생제, 항암제, 희귀의약품 비급여주사료는, 특약 가입 없이도 주계약을 통해 보장받을 수 있는 범위입니다. 예전에는 세 종류의 특약은 실손보험 가입자라면 기본 계약으로 보장받을 수 있었습니다. 그런데 보험사의 손해율 증가가 원인으로, 지금은 비급여항목 일부에 대해 특약으로 분리하게 되었습니다. 가입하는 시기별로 보장범위가 다를 수 있으므로, 보장구성 및 보험금 청구 시 유의 바랍니다.

보장범위가 줄곧 축소되는 쪽으로 개정되어 오기는 했지만 과거에 비하여 보장이 확대된 분야도 있습니다. 전에는 정신질환은 보장이 불가능했지만, 지금은 치료의 목적이 확실하고 증상이 뚜렷한 몇 가지 정신질환에 대해 보장받을 수 있게 되었습니다. 우울증, 공황장애, 조울증, 외상 후 스트레스 장애, 수면장애, 틱장애, ADHD 등이 여기에 해당됩니다. 나이에 관계없이 현대사회에서는 발병률이 높아지고 있어 정확한 치료와 관리가 필요합니다. 약관을 통해 보장내용을 확인해보고, 보험사에게 직접 문의하여 보장여부를 점검해 볼 것을 권장합니다.

한편, 실손보험을 통해 보장받지 못하는 예외사항에 대해서도 확인해 둘 필요가 있습니다. 미용이나 단순 건강증진과 같이 치료의 목적이 아닌 의료행위에 대해서는 보장받지 못합니다. 외모를 개선하기 위한 목적으로 시행된 쌍꺼풀수술, 지방흡입, 사시교정, 시력교정, 예방주사, 건강검진 등이 대표적입니다. 그리고 계약자가 피보험자에 대해 고의로 피해를 입히거나, 피보험자가 스스로를 해한 경우 마찬가지로 보장받을 수 없습니다. 치과치료나 한방병원 치료 시 발생한 비급여항목 의료비도 보장이 불가능한 범위입니다.

이밖에도 국민건강보험공단에서 환급되는 의료비도 보장에서 제외되며, 입원 중 의사의 지시를 이행하지 않아서 받게 된 치료로 발생한 의료비도 제외됩니다. 만일 보장의 한계를 보완하고자 한다면 암보험이나 치아보험과 같은 보장상품을 별도로 설계해 둘 것을 권장합니다. 실손보험은 어느 보험사 상품이든 보장구성은 같지만, 보험사별 보험료의 책정기준에는 차이가 있습니다. 같은 보장이라도 좀 더 저렴하게 가입하길 원한다면, 직접 가입해 볼 것을 추천합니다. 영업점이나 보험설계사를 통하여 가입한다면, 개인이 직접 가입하는 것에 비하여 설계가 쉽고 청구 시 도움이 된다는 장점이 있습니다.

하지만 가입자가 별도로 지출해야 하는 수수료가 있기 때문에 보험료가 다소 높아진다는 것이 단점입니다. 실손보험은 다른 상품과 달리 보장구성이 단순합니다. 그러므로 직접 가입할 수 있는 다이렉트보험을 이용하는 것이 좋습니다. 다이렉트보험은 설계사를 통한 가입에 비하여 10~20% 정도 저렴합니다. 보험비교사이트를 활용하면 실시간으로 상품별 예상견적을 확인할 수 있습니다. 각 보험사 홈페이지에 접속하여 보험료를 확인해보는 것보다 쉽고 빠르게 보험료 비교가 가능합니다. 여기에는 전문상담사도 존재하므로 가입 시 발생하는 궁금증도 해결할 수 있습니다.

실손보험은 비례보상방식을 택하고 있습니다. 이는 여러 보험사에서 피보험자에게 지급할 보험금을 나눠서 지급해주는 방식입니다. 여러 개의 상품을 마련했다고 해도, 피보험자가 받게 되는 보험금은 하나의 상품이 지급하는 보장금액 한도를 넘길 수 없습니다. 두 개의 보험에 가입한 피보험자가 두 보험사에 청구했다고 하더라도, 두 보험사는 보험금에 대해 각각 나누어 지급합니다. 결국 받게 되는 금액은 하나의 보험에 가입한 것과 같아집니다. 보통은 가입 시 보험사 측에서 중복가입 여부를 점검하기는 하지만, 이 과정이 누락된다 하더라도 책임은 피보험자 본인에게 있습니다.

따라서 이전에 가입한 상품을 다시 한번 점검하여 불필요한 지출을 막도록 해야 합니다. 그런데 의도적으로 중복가입을 하는 일도 있습니다. 보험금은 가입한 상품의 수와 관계가 없지만, 보장한도는 가입한 상품의 수만큼 높아지게 됩니다. 보장한도를 높이면 불의의 사고나 질병으로 여러 번 고액의 의료비를 지출하게 되는 상황에 대비할 수 있습니다. 그런데 연간 보장한도를 초과하여 보장받게 되는 일은 실질적으로 매우 드뭅니다. 이렇게 보험료를 중복가입하는 데 사용하기보다는, 차라리 다른 보장성보험을 가입하는 데에 활용하는 것이 좋습니다.

실손보험은 가입 시 질병이력 및 가입자의 나이, 성별 등을 고려하여 심사를 진행하게 됩니다. 당뇨, 고혈압 등이 있는 만성질환 유병자나, 보험가입일 기준으로 최근의 치료이력에 따라 가입은 제한될 수 있습니다. 이때는 유병자형에 가입해 볼 수 있습니다. 유병자형은 일반형보다 심사항목의 수가 적기 때문에 병력이 있어도 가입이 가능합니다. 하지만 자기부담금 비율이 높고 보장범위가 제한적이라는 단점이 존재합니다. 젊고 건강한 시기에 보험가입을 해 두는 것이 좋다는 이유가 바로 여기에 있으며, 유병자형은 차선책으로 활용하도록 해야 합니다.

※ 이 글은 소정의 원고료를 받고 작성되었습니다.

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